E-service แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้พิการ

ด้วยข้าพเจ้า *นายนางนางสาวอื่นๆคำนำหน้า

คำนำหน้า

ชื่อ *

นามสกุล *

วัน / เดือน / ปี เกิด *

อายุ *

สัญชาติ *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้พิการที่ยื่นคำขอ *(หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก ของผู้ที่ต้องการยื่นคำร้อง พิมพ์ติดกัน ไม่ต้องเว้นวรรค ไม่ต้องขีดเส้นคั่น ตัวอย่าง: xxxxxxxxxxxxx)

สถานภาพ *โสดสมรสหม้ายหย่าร้างแยกกันอยู่อื่นๆ

สถานภาพ

อาชีพของท่าน *

รายได้ต่อเดือน (โดยประมาณ) *

ข้อมูลทั่วไป: สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์อื่นๆ

อื่นๆ

มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้พิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ *รับเงินสดด้วยตัวเองรับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ

ชื่อ-นามสกุล ผู้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

โปรดระบุชื่อบัญชี

ชื่อธนาคาร และสาขาที่ต้องการโอนเงินเข้าบัญชี

เลขบัญชี

ส่งคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้พิการ